Aktywność mięśni po stronie grzbietowej to skurcz mięśni równoległobocznych, części poprzecznej i wstępującej mięśnia czworobocznego. W momencie uzyskania fazy podparcia na łokciu, czyli w czasie, kiedy staje się on punctum fixum, w/w mięśnie pracują, jako rotatory poszczególnych kręgów w dolnym szyjnym (C6-C7) i piersiowym odcinku kręgosłupa. Część poprzeczna i wstępująca mięśnia czworobocznego równocześnie we współpracy z  mięśniem najszerszym grzbietu oraz mięśniami autochtonicznymi kręgosłupa biorą udział w prostowaniu odcinka piersiowego kręgosłupa – w ontogenezie ruchowej proces ten zaczyna się  już w pierwszym trymestrze życia dziecka, a w pełni pojawia się w okresie od cztery i pół do końca szóstego miesiąca. W tym miejscu należałoby pokusić się o przypomnienie sobie postawy dzieci z uszkodzonym splotem ramiennym – pogłębiona kifoza piersiowa, skolioza, ograniczona ruchomość  i nieprawidłowa gra stawowa tego odcinka.

   Po stronie brzusznej, gdy na łokciu istnieje punctum fixum i gdy łopatka staje się też punctum fixum, swoją aktywność rozwija mięsień zębaty przedni. Praca tego mięśnia ma  w znacznym stopniu charakter lokomocyjny, gdyż polega ona na pociąganiu tułowia  w kierunku dogłowowym, powoduje ona, że klatka piersiowa staje się mobilną częścią ciała poruszającą się względem ustabilizowanej łopatki, wpływa jednocześnie na poszerzenie klatki piersiowej i na zintensyfikowanie oddechu torem piersiowym. Wymienione wcześniej mięśnie pobudzone na stronie grzbietowej, tj. mięśnie równoległoboczne oraz część poprzeczna i wstępująca mięśnia czworobocznego wraz z poprzeczną częścią mięśnia najszerszego grzbietu są „rozciągane”, przez co równocześnie pobudzane do dalszego skurczu, a to z kolei wpływa zwrotnie na wzmacnianie skurczu mięśnia zębatego przedniego. W okolicy tej powstaje silny synergizm pracy wszystkich tych mięśni, co przy zachowaniu punctum fixum na łokciu prowokuje tułów do transportu w kierunku grzbietowym, dogłowowym i bocznym. W całym tym procesie dochodzi do czynnego przywiedzenia łopatki w kierunku kręgosłupa oraz do jej depresji (kąt dolny przemieszcza się dobrzusznie,  doogonowo  i przyśrodkowo).  Przywiedzenie i depresja łopatki   w ontogenezie ruchowej ma miejsce  u dziecka w wieku trzech miesięcy. Mechanizm ten jest podłożem dla prawidłowego centrowania się stawu ramiennego. W przypadku uszkodzenia górnej części splotu ramiennego proces centrowania jest zawsze upośledzony. Widzimy wtedy patologiczne ustawienie łopatki w protrakcji, (kąt dolny ustawiony jest mniej lub bardziej dogłowowo, dobocznie i dogrzbietowo), ograniczenie ślizgu i jej ruchomości względem klatki piersiowej.

   W momencie uzyskania podporu na łokciu w trakcie odruchowego pełzania szczególnego charakteru nabiera praca mięśnia piersiowego większego oraz  m. podłopatkowego. Obydwa te mięśnie w rozumieniu anatomii „akademickiej” traktowane są głównie, jako rotatory wewnętrzne stawu ramiennego, jednak kinezjologia rozwojowa przypisuje im zupełnie inną rolę – funkcję antygrawitacyjną. Kiedy łokieć staje się punctum fixum, a ramię jest ustabilizowane, przyczepy dystalne (dalsze)  tych mięśni są nieruchome, natomiast aktywowane są przyczepy proksymalne (bliższe). W takiej sytuacji obydwa te mięśnie mają możliwość różnicowania kierunku swojej pracy i zaczynają pełnić funkcję mięśni antygrawitacyjnych. W przypadku prawidłowego rozwoju ruchowego niemowlęcia taką aktywność rozwijają one w pozycji na brzuchu  w symetrycznym podporze trójpunktowym – wzorcu globalnym pojawiającym się  w wieku trzech miesięcy. W tym momencie z kolei warto przypomnieć sobie charakterystyczne i częste ułożenie rączki małego dziecka z uszkodzoną górną częścią splotu ramiennego w pozycji na brzuszku tj. w mniejszej lub większej protrakcji barku, w przywiedzeniu  i rotacji wewnętrznej oraz w tendencji do układania stawu łokciowego w wyproście (te dwa pierwsze elementy widoczne też mogą być często u starszego pacjenta w postawie spionizowanej). Fundamentem dla prawidłowego centrowania głowy kości ramiennej w panewce stawu ramiennego jest podpór na łokciu (punctum fixum). Kluczowa jest w tym momencie synergia pracy głowy długiej mięśnia trójgłowego  oraz głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. I znów: m. dwugłowy to zginacz stawu łokciowego i  ramiennego oraz supinator przedramienia, m. trójgłowy to prostownik stawu łokciowego i ramiennego. Taką funkcję przypisuje im anatomia „akademicka”, jednak w ontogenezie motorycznej dziecka ich działanie to wzajemna współpraca w dwóch aspektach. Praca przyczepów dystalnych daje synergizm umożliwiający utrzymanie podporu na łokciu w pozycji na brzuchu  w wieku trzech miesięcy  (patrz: „Rozwój ruchowy dziecka w pierwszym roku życia”). Praca przyczepów proksymalnych powoduje naciąganie łopatki na głowę kości ramiennej. Jest to bardzo istotny element dla prawidłowego centrowania stawu ramiennego, który w normalnym rozwoju pojawia się   w wieku trzech miesięcy. U starszego dziecka,  u którego doszło do okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego ( górnej części),  widoczny jest bardzo często przykurcz zgięciowy stawu łokciowego połączony z ograniczonym zakresem ruchu supinacji przedramienia. Przykurcz ten, w miarę wzrostu dziecka może powodować zaburzenie wzrostu kości ramiennej. Jest to efekt złej kontrakcji  m. dwugłowego ramienia, złej kokontrakcji m. dwugłowego  i m. trójgłowego ramienia  i zaburzonej zmiany kierunku kokontrakcji obu tych mięśni, poprzez niedostateczne ukrwienie oraz  obciążenie nasad kości.

  Sytuacja anatomiczna i neurofizjologiczna w obrębie stawu ramiennego, jeśli chodzi o wzajemną relację rotatorów zewnętrznych (m. obły mniejszy, m. podgrzebieniowy) i wewnętrznych (m. piersiowy większy, m. podłopatkowy, m. obły większy, m. najszerszy grzbietu) jest zdecydowanie niekorzystna dla tych pierwszych. Masa i siła rotatorów zewnętrznych jest wielokrotnie mniejsza od masy i siły rotatorów wewnętrznych.  W przypadku uszkodzenia splotu ramiennego to upośledzenie funkcji rotatorów zewnętrznych jest jedną z najbardziej wyrażonych dysfunkcji. Zastosowanie odruchowego pełzania otwiera drogę dla uzyskania optymalnej pracy rotatorów zewnętrznych. U dziecka prawidłowo rozwijającego się właściwy mechanizm kontrakcji, kokontrakcji  i zmiany kierunku kokontrakcji mięśni tej okolicy pojawia się w wieku trzech miesięcy. Opisując aktywność mięśni tej okolicy pamiętać musimy o pracy części barkowej i grzebieniowej mięśnia naramiennego wspomaganych przez m. kruczo-ramienny i głowę krótką m. dwugłowego ramienia. Ta grupa mięśniowa powoduje obrót wydrążenia stawowego łopatki wokół głowy kości ramiennej (równocześnie unoszenie dolnego kąta łopatki, co zwrotnie wpływa na aktywność mięśni przywodzących łopatkę, o których była mowa wcześniej). Teraz dopiero dochodzi do prawidłowej aktywności rotatorów zewnętrznych tak bardzo istotnej w terapii uszkodzeń górnej części splotu ramiennego, tj.: m. obłego mniejszego i  m. podgrzebieniowego, które w tym momencie będą mogły synergicznie współpracować w obrębie głowy kości ramiennej z rotatorami wewnętrznymi: m. obłym większym, m. podłopatkowym, m. piersiowym większym  i m. najszerszym grzbietu.  Dodajmy, że cała ta aktywność  zmusza kość ramienną do pełnienia funkcji podporowej  i pionizacyjnej dla tułowia, co ma kolosalne znaczenie dla optymalnego stymulowania jej rozwoju kostnego. Dzieje się to w trakcie utrzymywanego podporu na stawie łokciowym, w momencie, którego m. ramienny i m. ramienno-promieniowy wspierane pracą m. dwugłowego ramienia powodują pionizację ramienia.

   W czasie terapii, gdy na stawie łokciowym uzyskamy podpór, to w obrębie przedramienia i dłoni uzyskamy reakcje ruchowe potrzebne w leczeniu uszkodzenia dolnej części splotu ramiennego. Będą to zrównoważona pronacja przedramienia, a co najważniejsze w terapii uszkodzenia dolnej części splotu ramiennego  zgięcie grzbietowe i radialne przywiedzenie w stawie promieniowo-nadgarstkowym oraz odwiedzenie kości śródręcza przy zamkniętej ręce w pięść.

   Pronacja przedramienia uzyskiwana jest dzięki pracy m. nawrotnego obłego oraz  m. nawrotnego czworobocznego, którą wspomaga stabilizujące działanie mięśni supinatorów: m. dwugłowego ramienia i m. supinatora. W spontanicznym prawidłowym rozwoju ruchowym niemowlęcia w pozycji na brzuchu taką grę mięśniową uzyskujemy w symetrycznym podporze trójpunktowym w wieku trzech miesięcy, kiedy dziecko podpiera się na nadkłykciu przyśrodkowym ustawiając przedramię w pozycji pośredniej. Jeszcze pełniej mechanizm ten widoczny jest w kończynie górnej, na której dziecko  podpiera się we wzorcu globalnym, jakim jest asymetryczny podpór trójpunktowy w wieku cztery i pół miesiąca.

   Część zstępująca m. czworobocznego po tej stronie pociąga obręcz barkową w płaszczyźnie czołowej dogłowowo, która zwrotnie aktywuje m. zębaty przedni. Dzięki temu kąt dolny łopatki może rozpocząć ruch w kierunku dogłowowym, bocznym i brzusznym.  Należy tutaj podkreślić właśnie kierunek brzuszny, gdyż w przypadku uszkodzeń górnej części splotu ramiennego, jakość  ślizgu łopatki względem klatki piersiowej pozostawia wiele do życzenia. Mniej lub bardziej obserwujemy wtedy pracę łopatki w  protrakcji  (kąt dolny ucieka w kierunku dogrzbietowym), co uniemożliwia właściwe centrowanie głowy kości ramiennej w panewce, a tym samym upośledza prawidłowy ruch rotacji zewnętrznej, odwiedzenia i zgięcia w stawie ramiennym. Będzie to w istotny sposób wpływało , na jakość funkcji chwytnej tej kończyny, w złym tego słowa znaczeniu.  Kiedy w odruchowym pełzaniu, prawidłowo pracujące, wcześniej opisane mięśnie strony twarzowej będą utrzymywały  kręgosłup piersiowy w wyproście, m. zębaty przedni strony potylicznej będzie dociskał pracującą łopatkę do klatki piersiowej i nie pozwoli jej dolnemu kątowi  uciekać w kierunku dogrzbietowym.  Tym samym,  da to właściwy grunt dla optymalnej pracy całego łańcucha biokinematycznego, jakim jest kończyna górna.  Teraz pojawi się właściwe podłoże  dla ruchu rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym, za który odpowiadać będą: m. podgrzebieniowy, m. obły mniejszy, część grzebieniowa m. naramiennego, a w trakcie odwodzenia ramienia  część  barkowa m. naramiennego. Centrowanie stawu ramiennego w spontanicznej motoryce w pozycji na brzuchu pojawia się w wieku trzech miesięcy, jako symetryczny podpór trójpunktowy, aby dalej ujawnić się w pełniejszej postaci w wieku czterech i pół miesiąca we wzorcu asymetrycznego podporu trójpunktowego, kiedy to dziecko jedną kończyną  górną sięga do przedmiotu położonego przed nim w celu uchwycenia go. Dojrzała rotacja zewnętrzna połączona z ruchem odwiedzenia najpełniej widoczna jest  w wieku siedem i pół do ósmego miesiąca w momencie  pojawiania się  siadu skośnego,   kiedy dziecko z przywiedzioną łopatką odwodzi kończynę górną do kąta 135°.  Widzimy w tym momencie doskonale rozwijającą się funkcję chwytną w postaci chwytu pensetowego. U dziecka dotkniętego porażeniem splotu ramiennego  ruchy zgięcia i odwiedzenia stawu ramiennego, a więc te, które nierozerwalnie łączą się z funkcją chwytania, zawsze wykazują upośledzenie komponenty rotacji zewnętrznej. Im bardziej rozległe będzie uszkodzenie splotu ramiennego, tym bardziej deficyt rotacji zewnętrznej będzie determinował niepełnosprawność dziecka w życiu codziennym.

  W trakcie wyzwalania odruchowego pełzania w stawie łokciowym uzyskujemy zgięcie oraz supinację. Ruch zgięcia realizowany jest przez m. ramienno-promieniowy, m. ramienny, obie głowy m. dwugłowego ramienia oraz częściowo m. prostownik promieniowy długi nadgarstka.

  Za ruch supinacji przedramienia odpowiadają: m.ramienno-promieniowy, głowa długa  m. dwugłowego ramienia oraz  w największym stopniu m. odwracacz. Supinacja przedramienia w motoryce spontanicznej uwidacznia się w wieku cztery i pół miesiąca, w postaci segmentarnej supinacji, aby najpełniej ujawnić się we wcześniej wymienionym siadzie skośnym, kiedy  dziecko chwyta zabawkę odwiedzioną kończyną.

  Ruch rotacji zewnętrznej  w stawie ramiennym oraz ruch supinacji przedramienia to dwie nierozerwalne części funkcjonalne kończyny górnej, jako „narzędzia” chwytnego człowieka. W przypadku uszkodzeń obwodowych, o których teraz mówimy, jak  i w przypadku uszkodzeń centralnego układu nerwowego ten kompleks ruchowy jest mocno zaburzony lub w ogóle nie występuje. Badając pacjenta z uszkodzoną górną częścią splotu ramiennego zauważymy zawsze ograniczenie lub zniesienie supinacji przedramienia. 

   Jeśli chodzi o aktywność kończyny potylicznej w obrębie stawu promieniowo-nadgarstkowego to mamy tu do czynienia z wyprostem oraz promieniowym przywiedzeniem. Kości śródręcza ulegają odwiedzeniu, palce prostują się w kolejności od 5-go do 1-go oraz ulegają odwiedzeniu. Ten wzorzec częściowy w motoryce spontanicznej pojawia się w wieku sześciu miesięcy, kiedy dziecko zaczyna chwytać przedmioty znajdujące się poza linią środkową jego ciała. Wyzwalanie go jest niezwykle ważne w przypadku terapii uszkodzeń dolnej części splotu ramiennego.
     Pamiętajmy, że terapia wg Vojty posiada charakter lokomocji zgodny z cyklem chodu, którego naprzemienny, skrzyżowany i recyprokalny wzorzec zakodowany jest w centralnym układzie nerwowym. Praca kończyn górnych, których aktywność mięśniową opisaliśmy powyżej, w kompleksie odruchowego pełzania odpowiada w odniesieniu do cyklu chodu, wszystkim czterem jego fazom tj.: fazie relaksacji, podporu (stania), odbicia i zgięcia. Praca ich jest ściśle „zsynchronizowana” z pracą kończyn dolnych w kontekście poszczególnych faz chodu człowieka. Idąc dalej tym tokiem, nasza uszkodzona kończyna ma szansę zostać  „wbudowaną” wraz z pozostałymi kończynami w neurofizjologiczne funkcje organu osiowego „głowa – tułów”, a co za tym idzie w globalny wzorzec lokomocji. Ma to kolosalne znaczenie dla osiągnięcia możliwie najlepszej koordynacji chodu, poczucia integralności całego ciała i wyobrażenia jego schematu. Stosując metodę Vojty mamy jeszcze do dyspozycji kompleks odruchowego obrotu z jego poszczególnymi fazami w pozycji na plecach i na boku. W nich odnajdujemy też właściwą grę mięśniową adekwatną dla poszczególnych etapów rozwoju lokomocji w pozycji na plecach oraz w pozycjach bocznych. Nie analizujemy w tym miejscu gry mięśniowej  odruchowego obrotu ze względu na to, aby nie czynić tego opracowania zbyt obszernym. Odruchowy obrót, nie zapominajmy stanowi nierozerwalną część terapii Vojty.  Dlatego właśnie zastosowanie metody Vojty od najwcześniejszego okresu życia, pozwala „włączyć” uszkodzoną kończynę w cały mechanizm lokomocji – poprzez obrót z pleców na brzuch, siad skośny, raczkowanie, aż do dwunożnej lokomocji w pionowej postawie ciała.

 Piśmiennictwo

Banaszek G.: „Rozwój ruchowy niemowląt i jego zaburzenia, a rehabilitacja   metodą   Vojty” , α-medica press, 2002.

Bochenek A., Reicher M., : „Anatomia człowieka”, tom I, PZWL, 2008.

Dega W.,  Senger A.: „Ortopedia i rehabilitacja” , PZWL, 1996.

Gołąb B.: „Anatomia czynnościowa obwodowego układu nerwowego”, Wydawnictwo Czelej, 1998.

Grochmal S., Zielińska-Charszewska S: ,,Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego”, PZWL, 1986.

Vojta V.,  Peters A.: ,,Das Vojta-Prinzip”, Springer-Verlag Berlin Heidelberg , 1997.

Vojta V.,  Peters A.: ,,Metoda Vojty”,  Oficyna Wydawnicza ATUT – Wrocławskie Wydawnictwo Oświatowe, 2006.

 Opracowanie: mgr fizjoterapii Wojciech Dutka, dyplomowany terapeuta metody Vojty (Internationale  Vojta Gesellschaft e.V.)

żródło: http://www.vojta.com.pl